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Bestellung
(verbindlich)
Absender
(Besteller)
: Die
Kursiv
gedruckten Angaben sind zwingend.
Nachname:
Telefon
, Fax, Mobiltelefon:
e-mail:
Angaben zum Patienten
Nachname:
Vorname:
Straße, Hausnummer:
PLZ / Ort
:
/
Angaben zum Transport
Transport von:
(z.B. Wohnung,
Marien-Hospital-
Lüdinghausen St. 3)
nach:
(z.B. Krhs. Datteln,
Praxis Dr. XY etc.)
Transportart:
Einweisung
Entlassung
Verlegung
Untersuchung
(andere, siehe folgendes Feld ... )
weitere Angaben:
Transport liegend:
oder
sitzend im Tragestuhl:
Datum des Transportes:
01.
02.
03.
04.
05.
06.
07.
08.
09.
10.
11.
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28.
29.
30.
31.
Januar
Februar
März
April
Mai
Juni
Juli
August
September
Oktober
November
Dezember
2007
2008
2009
gewünschte Abholzeit:
zwischen
00:00 Uhr
00:30 Uhr
01:00 Uhr
01:30 Uhr
02:00 Uhr
02:30 Uhr
03:00 Uhr
03:30 Uhr
04:00 Uhr
04:30 Uhr
05:00 Uhr
05:30 Uhr
06:00 Uhr
06:30 Uhr
07:00 Uhr
07:30 Uhr
08:00 Uhr
08:30 Uhr
09:00 Uhr
09:30 Uhr
10:00 Uhr
10:30 Uhr
11:00 Uhr
11:30 Uhr
12:00 Uhr
12:30 Uhr
13:00 Uhr
13:30 Uhr
14:00 Uhr
14:30 Uhr
15:00 Uhr
15:30 Uhr
16:00 Uhr
16:30 Uhr
17:00 Uhr
17:30 Uhr
18:00 Uhr
18:30 Uhr
19:00 Uhr
19:30 Uhr
20:00 Uhr
20:30 Uhr
21:00 Uhr
21:30 Uhr
22:00 Uhr
22:30 Uhr
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23:30 Uhr
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und
(spätestens)
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19:30 Uhr
20:00 Uhr
20:30 Uhr
21:00 Uhr
21:30 Uhr
22:00 Uhr
22:30 Uhr
23:00 Uhr
23:30 Uhr
24:00 Uhr
Ein Beratungsgespräch zur Disposition des Fahrzeuges wird gewünscht.
Bemerkungen:
Ich erkenne die
allgemeinen
Geschäftsbedingungen für medizinische Fahrdienste
der
Fa.
ARBO an:
(Bitte "ja" eintippen, falls einverstanden.)
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